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1948/11/25 第3回国会 参議院 参議院会議録情報 第003回国会 厚生委員会 第5号
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1948/11/25 第3回国会 参議院

参議院会議録情報 第003回国会 厚生委員会 第5号

#1
第003回国会 厚生委員会 第5号
昭和二十三年十一月二十五日(木曜
日)
  ―――――――――――――
  本日の会議に付した事件
○國民健康保險制度の強化及び社会保
 障制度実施促進に関する請願(第七
 十五号)
○國民健康保險の診療施設費國庫補助
 の請願(第百九十三号)(第二百二
 十八号)(第二百六十八号)
○水害による岩手縣の国民健康保險の
 診療施設費國庫補助の請願(第二百
 二号)
○大阪脳神経病院被收容者処遇に関す
 る問題並びに京都におけるジフテリ
 ア予防接種に関する事件に対する派
 遣議員の報告
  ―――――――――――――
   午前十時二十七分開会
#2
○委員長(塚本重藏君) これより委員会を開会いたします。日程の順序を変更いたしまして、請願第七十五号、これは前会審議いたした案件でありますが、引続きその取扱いについて議題に供します。請願第七十五号、國民健康保險制度の強化及び社会保障制度実施促進に関する請願。
#3
○中山壽彦君 この請願の中に、只今申上げましたような、医療の公営とか医藥分業ということが謳つてあるようでありますが、その点を除いてこれは差支えないと思います。
#4
○委員長(塚本重藏君)  中山委員発議の通り、医療の公営とか、医藥分業など一二の点を除いて、概ね賛成であるので、これを採択すべしとの動議が出てございますが、御異議ございませんか。
   〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
#5
○委員長(塚本重藏君) それでは請願第七十五号、國民健康保險制度の強化及び社会保障制度実施促進に関する請願は、院議に付して内閣に送付することに御異議ございませんか。
   〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
#6
○委員長(塚本重藏君) 御異議なしと認め、さように決定いたします。
 次に請願第百九十三号、請願第二百二十八号、請願第二百六十八号、及び請願第二百二号を一括して、專門員より説明を願います。
#7
○專門員(草間弘司君) 請願第百九十三号、これは福島縣西白河郡関平村長田崎智良氏からの請願でございます。國民健康保險の診療施設費國庫補助の請願。内容は、この前ありました請願第百六十六号、それと全く同一の趣旨でございます。それから請願文書表第二百二十八号、請願者は宮城縣柴田郡大河原町大河原國民健康保險組合理事長三浦孫一郎氏からの請願であります。これも同様な内容を持つたものでございます。尚請願文書表第二百六十八号、これも岐阜縣大野郡大八賀村松之木一一九ノ二大八賀村農業協同組合長川尻氏の請願であります。この内容も同様であります。それから最後に水害によりまする岩手縣の國民健康保險の診療施設費國庫補助の請願、これは岩手縣國民健康保險團体連合会内佐藤公一氏外四十六名の請願であります。紹介議員は千田議員であります。これは先般の岩手縣におきまする水害に当りまして、縣下の過半数の國民健康保險の診療所が被害を受けた、これが再興のためには、是非とも國庫補助を仰がなければならない。その額は國民健康保險料減免による補助額一千二百十一万五千円、國民健康保險経営医療施設復興補助額五百四万八千円合せまして一千七百十六万三千円の臨時國庫補助を仰ぎたい、こういう趣旨であります。
#8
○委員長(塚本重藏君) お諮りいたします。只今草間專門員より請願の要旨の説明がありました通り、請願第百九十三号、請願第二百二十八号、請願第二百六十八号、國民健康保險診療施設費國庫補助の請願は、先に審議いたしました請願第四十五号外四件と同様の内容を持つた請願でありますので、請願第四十五号その他の取扱と同様に、院議に付して内閣に送付することに御異議ございませんか。
   〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
#9
○委員長(塚本重藏君) 御異議ないものと認めます。さように決定いたします。請願第二百二号、水害による岩手縣の國民健康保險の診療施設費國庫補助の請願は如何ようにいたしますか。これも請願の内容は妥当なものと認められるのでありますから、同様に院議に付して内閣に送付いたしたいと思いますが、如何でございませうか。
   〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
#10
○委員長(塚本重藏君) 御異議ないものと認めます。それでは請願第二百二号、これも同じく院議に付して内閣に送付することに決定いたしました。
 次に大阪脳神経病院被收容者処遇に関する問題、並びに京都におけるジフテリア予防接種に関しまする事件調査のため派遣せられました草葉、谷口、中平の三君の御足労を願つたわけでありますが、この機会に派遣委員の調査に関しまして報告を求めます。
#11
○谷口弥三郎君 只今委員長がお示しになりました、大阪の脳神経病院並びに京都におけるジフテリア予防接種の災害問題について、調査をいたしました報告を簡單に申上げたいと思います。この十八日に私ども草葉、中平、谷口の三議員と、それに草間專門員、佐橋調査主事の五名の一行が当地を立ちまして、十九日に大阪に到着いたしまして、先ず府廳に参りまして、府の関係者、或いは市の関係者、市会、府会の議員の方とか、又は続いて地檢の檢事正の方々に、いろいろと状況を調査聽取いたしたのでございます。尚続いては脳神経病院を檢査に参りまして、状況を見ました。翌日は大阪のジフテリア予防血清を作りましたところの、大阪日赤病院にあります財團法人の藥学研究所を調査いたしました。続いては京都府に参りまして、京都府廳でいろいろと聽取してこの状況を調べたのであります。先ず大阪脳神経病院と申しますのは、豊中市の長興子百二十三番地にあります一病院でございまして、大正五年に開設されて、昭和十三年以來大阪府の代用精神病院と指定されておるのでございます。その土地は西側に沼地がございまして、小高い所に本部とか、住宅とか、そにれ接続をいたしたところの二病棟があります。尚沼地を隔てました低い土地に、三病舎があるのでございますが、この三病舎に浮浪者を入れて、今回の問題を起したところでございます。同院の收容定員は百六十三名というのでありますに拘わらず、職員は医師三名、薬剤師一名、看護人七名というのでありますが、その院長なる方は昨年十二月以來病氣で欠勤しており、副院長の方が一人でやつておるのですが、それが七十七歳でどうも運動も十分でないという方が一人でやつておるのであります。嘱託医がおつたのでございますけれども、嘱託の顧問医は終戰までは、週に二回程來ておつたそうですが、その後は全然來ておらんような模様でございます。実は関係者が收容されておりますので、正確なことが分らないのであります。從つてそういう所における治療も、到底完全なものではないのではなかろうかというような想像がつくのであります。尚その上に、その病院内は甚だしく乱脈な状況でございまして、理事長の小川保夫というのは、昭和十四年以來病院の経営に参画しておりますが、殊に昭和二十一年の初め頃からは、殆んど経営の全権をその方が握つておるのであります。事務長の志水実之助と申しますのは、無学文盲の方であつて、看護婦長の川上清子というのと相通じて、給食などに至りましては、余程その当時の状況から考慮して、千二百カロリーくらいの食事を支給しておつたと思いますが、一部を横領いたしまして、常に九百カロリー程度のものを連続して與えておる。從つて患者は次々と栄養失調に陥つて、遂に多数の患者を死亡させた。而も火葬費を節約するために、全部の火葬をいたさず、病院の西北隅の塵溜の中に、多数の死体をそこに埋没しておつた。或いは軍の拂下げの衣類などもあつたが、患者に與えておらんとか、病院の連合会の配給品も、理事長が、横領したというような状況でありますので、聞きますところによると、その期間には約四十三万円程の收入があつた筈にもかかわらず、帳簿面の支出は僅かに十三万円位でありました。實に人道をはずれた特別のことをやつておつたのであります。ために只今死体遺棄とか、遺棄致死というような罪名で收容されておるのでございます。特に氣の毒な一例を申上げますと、或る婦人が買物に出ておつたところが、丁度その際に浮浪者にその人が見られまして、收容監禁されてしまつたのであります。從つて本人はなんとか家族に通信をしたいというので、通信をしたけれども、どうしても通信が着かんと思つておりましたら、實はそれは理事長の方で燒いておつて、ただ一部分が残つておつたということを、捜査の時に見出したのでありますが、かあいそうにそのお方は既に死んでおつた。死んで現在はおらんというような状態であります。
 今度の事件が摘発されました理由は、本年八月末頃に、病院を脱走しました患者が、病院には死体が埋没してあるということを、檢察廳に告発しましたために、檢察廳では容易ならん事件と考えまして、証拠固めをして、この九月八日に同院を襲つて、死体を掘り出して、院長以下を收容したということでございます。この二十一年の八月初め頃から九月の末頃までに、佐藤勝他百八十四名の浮浪者が、そこに收容されたのでございますが、只今申上げましたような状況で次々と栄養不良に倒れてしまつておるのであります。その收容時の状況を簡單に申上げますと、実に大阪府におきましては、昭和二十年十月頃から、二十一年七月頃までの間に、三千六百名余の浮浪者を各施設に收容したために、いずれの施設も殆んど満員の域に達しておつたのであります。それにもかかわらず、全國各地から浮浪者が、浪華の街を目指して、次々と集つてきますために、何回繰返して一齊收容をやりましても、つねに街頭には浮浪者がおる。又餓死者がおるというような状況でありましたために、全機能を総動員して、八月十五日までに千三百九十二名という浮浪者を收容いたしたそうでございます。その際のことでございますが、收容所不足に困つておりました場合に、この脳神経病院からいたしまして、豊中市に今まで貸しておつたところの、病棟が返されたために、收容余力ができたために、自分の方に入れてくれというような申込みがたつたと言つておる。從つて一應大体の分類をいたしまして、精神病者らしい者をその病院に送りまして、收容後その病院の院長は、父母が附き添い、離すことのできん幼兒の若干名以外の方は、全部精神病であつたと診断いたしまして、精神病院法によつて、正規の手続をして入院させたと説明いたしておるのでございますが、この際大体の分類によつて措置したということであれば、一應全員を仮收所に收容いたしまして、そうして十分観察した上で、精神病であれば、監禁をするのも宜しうございますが、そうでなしに、どうもこの状況を見ますというと、直ちに全部を精神病として、而も精神病でない者までも監禁をしておる。そういうようなふうの食事を僅かしか與えなんだために、栄養失調になつたというような形勢があるのでございます。殊にその病院の組織から考えまして、それだけの職員であれば、到底完全な鑑定とか決定ということは困難であるくらいのことは、府の方におかれても分りそうなもの、判断がつきそうなもの、常識で考えられそうなものであるのに拘らず、府の方もそのままにしておられた模様で、しかもその後数回、査察員が巡視をしておつたのでありますから、もう少し立ち入つてその状況を見たならば、こういう栄養失調などに陥るのであれば、かなりの日数がかかつておつたのでありますからして、見出すことが容易にできたであろうと思われるのに拘らず、査察員の報告なるものが、ただ一度も一行に対して、十分の会得することができなかつたのでございます。從つて我々出張しました者は、市長並びに知事に対しまして、三項目を揚げまして、そうして行政措置についての回答を求めたのでございます。ところが市長、知事ともにそれぞれ回答がございましたが、その回答の内容は、これは時間を要しますからして省くことにいたしまして、特にこの三番目の所などにおきましては、回答が極めて不十分と思つております。それは第三の三項におきまして、我々はこの多数の者を、大部分を死に至らせたという、これは可なりの責任であろうと思つて追及をいたしておりますのに拘らず、これに対する説明として、死亡率表を提出されたのでございますが、その提出された表たるや、昭和二十年十一月から、翌年の十月までの死亡率表でありまして、我々の指しておる時期の患者は、僅かに一・二ヶ月しかその中に含まれておらんのでございます。從つてこの表を以て、我々への説明としては満足することができんのでございます。尚又ここでこの表を出した場合に、外の病院の表を加えて、例えば弘済院などでは非常に死亡率が多いということを言つておりますが、実際におきましては、弘済院には発疹チブスの患者を入れてございますのと、而も非常に重態であつて、送つておる途中で、すでに死亡したというような者も入つておるのでございますから、それと浮浪者を同様な率で考えて貰つては、どうもこの回答文では十分でないと存じております。尚堺病院の例も向うから出されておりますけれども、これも聞きますところによりますと、その以前に死亡した者まで入れておるので、死亡者が多いというので、この回答はあまり当てにならず、十分に我々の目的を達することはできなんだのでございます。
 要するに先ず第一、遺傳と環境との犠牲となつて、精神病となつたような人々、並びに浮浪者などを、あまりにも私利私慾追及のために、人道を無視した最惡の行爲をしております経営者に対しましては、檢察当局の判定に信頼するのでありますが、私どもは本件発生に直接関係のある当局の諸氏、特に査察員に対しまして、今少し同情のある態度と、愛情の発露が欲しかつたと思うのでございます。從つて、將來かかる事件の二度と繰返されませんために、速かに精神病院法の改正を行なつて、これら不幸な患者の保護施設を急速に講じて貰わなければならんと存じておるのであります。
 第二には、浮浪者、特に浮浪兒童に対する、愛護の手をもつと完全に延べて頂きたい。無論その当時は、まだ兒童福祉法はできておらなかつたのでありますが、折角兒童福祉法もできた以上は、こういう方面にも特別な注意を向けて、要る費用は國庫が十分に出して、將來こういうようなふうの、浮浪者はすぐ死んでもいい、監禁してもいいというふうの氣持が心の底に潜んでおるような人間がおらんように、一つ大いに進めて頂きたいというようなことを思つておるのでございます。尚この脳病院につきましては、外の行かれた方々から十分お話があろうと思いますから、私はこのくらいにして置きたいと思います。
 それから次に、京都市におけるジフテリアの接種の結果、酷い障碍を起した問題について申上げたいと思います。京都市におきましては、本年の十月十七日から十一月の二日までの間に、九万七千人からジフテリア予防注射をいたしたのでありますが、その第一回の注射においては、何ら副作用などは起らなかつたのでございます。ところが、本月の四日、五日の両日に一万五千名余りの方に第二回の注射をいたしましたところが、その中で五百二十八名という者に、いろいろと副作用を発生したのでございます。殊にその発生しました五百二十八名の者は、六才以下乳兒期の者のみでありまして、殊に二才以下が多いのでございます。模様は、注射しました後で、早速その局部が腫れて参りまして、赤くなつて來ます。水疱ができて來ます。而もその水疱の大きいのは、茶碗くらいの大きさに達しておるのでございます。尚その上半身、手が全部腫れます上に持つて來て、頸から胸の部分から下肢にかけて、ひどい浮腫を起しまして、殆んど半身火傷というようなふうの程度になるのであります。熱も高い者は四十度から出るというような状況で、患者は消化不良とか、下痢とか、尿量の減少というものを來しまして、この五百二十八名の中、二十日までに七名程死亡いたしておるのでございます。尚その他にも、百十八名という重症者が残つており、尚数名くらい死にはせんかというような状況でございました。その方の死亡の診断書を見ますと、無尿症、或いは腎臓炎とか、消化不良症とか、全身衰弱とかいうような病名で死亡いたしております。その原因をよく伺つて見たりしますと、注射した局部の消毒が惡かつたとか、注射上の問題では絶対にないようであります。やはりこれは、その製造所に非常な問題があると思われます。何故かと申しますと、この製品は大阪の日本赤十字社藥学研究所の製品でありまして、それからその際に用いた國家檢定番号は四種類あるのでありますが、その四種類の中の千十三番というのに限られておるのでございます。而も千十三番というものは、三百七十五本程使つておるのでありますから、少くとも四、五千人くらいの人に注射されておると思うのであります。ところが実際に起つておるのは、五百二十八人というのでありますから、全部ではないということが分る。從つて私共の考えからいたしまして、先ず日赤の研究所を一つ調査する必要があるというので、日赤の研究所に参つて見ました。ところが同研究所は、大阪の旧歩兵八聯隊の兵舎の一部を改造してやつておる木造の研究所でありまして、細菌製剤の製造所としては、余程注意いたしませんと、その操作中に雑菌の混入の虞れがあるような場所でございます。而もそこは昨年初めてジフテリアの予防注射液の製造を始めたというのでありまして、その上に運惡く所長兼主任技術者であります秋山靜一という方は、昨年來病氣をいたしておりますので、この製造に携わつておらんのであります。而もその製造の際には、これは二十リーテル入りのコルベンがなかつたために、五リーテル入りのコルベン四瓶で次々と、或いはジフテリア菌の培養をいたしますとか、或いはフオルマリンで無毒化いたしますとか、或いは明礬を入れて、ジフテリアの明礬トキソイドを作るというような、操作をいたしまして、最後に無毒試驗の結果、これは千本の小さな瓶に分注したのでございます。そうしてこれを包裝して置いて、その千本できた中から、八本だけを檢定に出しておつたのでございます。これは八本を出すという場合には、四本のコルベンから出たのを、例えばA・B・C・Dとうようなことに分けて、二百五十本ずつに分けて、そうしてそのおのおのから二本ずつくらい取出して、檢定を受ければきつと惡かつたのが見出せたろうと思いますけれども、そのままどの瓶か分らんやつを八本程取出しまして、そうして檢定に使つたというような状況が分つたのでございます。尚篤志者のお蔭で、七名死亡した中で、一名程死体解剖をされたそうでありますが、その死体解剖の結果から申しましても、別に細菌性の状況は全然なしに、言換えれば敗血症みたいな模様はありませずに、又水疱なども化膿もしておりませずに、ただ内蔵に点々と出血しておる点がありますとか、或いは肋膜炎とか、腹膜炎とかという状況を起しておるとか、出血性の扁桃腺炎を起しておるというような状況で、毒物による死亡ということがはつきりいたしておるのでございますから、これはどうしても四本の瓶のどれか一瓶にそういうようなふうの、十分無毒化されておらなかつたものがあつた結果というふうに思われるのであります。
 京都市におきましては、このために非常な一般の恐慌を來しまして、折角第二回國会において、通過いたしました予防接種なども、今後は絶対にやつて貰いたくないという声が頻りとはびこつておるのでございます。尚注射をいたしました開業医者並びに府の衞生部長あたりに対しては、非常は迫害的の電話とかいうのが参りまして、そうして皆戰々兢々としておるような状況でありました。從つて、一日も早くこれは十分なその理由を一般に発表すると同時に、今後我々はこういうように製造所と、檢定機構とに対して改正をお願いしたいと思うのでございます。
 まず今後やります場合には、二十リーテルの檢定とかいうのよりか、或いは五リーテルでも結構でございますが、その作りました一壜々々について、壜から藥液を査察官が來まして取つて、その取つたあとはそれを封緘しておきまして、そうしてその封緘したあとはそのままにしておきまして、若し合格しましたらそれを分注するというように、分注前にその壜のやつを、最後の壜のやつから檢定材料を取上げることが必要ではなかろうか。尚政府は面倒であるけれども、注射前に一回いよいよでき上つておる包裝したものから、或る一定の数量を取つて再檢査をして、何ら故障がないということを認めた時に、初めて注射をやるというような式にすればよくはなかろうか。
 それから第二に、査察官をもう少し余計殖やされた方がよくはなかろうか。聞きますと、査察官が長くそこで監督をしておられんために、あとの状況が分らんということでありますが、少くとも査察官が行つて、或いは壜の中から藥液を取出すとか、封緘をするとかいうことを、確実にやつて貰うように、又行つた場合には、必ずどういう工程で作つたかというようなことを、よく注意するだけの余裕と、人数を置いて頂きたい。言い換えれば政府は速かにこの檢定機構を改正すると共に、査察官を殖やしまして、そうしてその査察官は國庫の費用によつて、それを使つて、今後こういうことが又起らんように是非急速にやつて頂きたい。尚全体の市民に対しましても、十分なるその状況を知らせ、今後は決して心配なしに注射ができるということを言わん限りにおきましては、今後予防接種は京都市のみならず、ひいては全國的にも皆が怖がつてやらんようになつてしまうだろう、こういうように考えられるのであります。
 ここに接種しました時の、ひどい患者の故障の状況の図面、繪を描いたやつを貰つて來ました。
 それから私からの報告はこのくらいにいたしまして、あとはどうぞ不備のところを、一緒に行かれました方々から補足して頂きたいと思います。
#12
○草葉隆圓君 委員会の御決定によりまして、大阪並びに京都の調査について、只今谷口委員からその殆んど全部を御報告がありましたので、あまり附加える点もないと存じますが、殊に大阪脳病院の問題につきまして、いろいろ思料されておる問題があり、又未解決の問題があると存じまするので、この機会に私も調査しました観点から御報告を申上げて、且つ委員会の今後の処置をお願い申上げたいと存じます。
 で大阪の脳病院に起りました問題の全般につきましては、只今谷口委員からの詳細な御報告で盡きております。私はこの問題を大体四つの観点から考えて参つたのでありますが、殊に動ともいたしますと、こういう問題になると、刑事処置にのみ終つて、それで事が足りるかのごとく行政廳も誤認をしておるのではないか、こういう観点から私は、刑事的処置といういわゆる刑事事件としての処置としては、これはそれぞれの檢察廳関係に任せ、且つその報告を承るという程度で、むしろ行政的な立場から今後の日本の行政処置としては、どう考えて來るかという点に重心を置いて考えて貰つたのであります。そういう点から考えまして、第一にはこの問題の起りました原因が、終戰後の日本の経済的、食糧的の危機に起つたもので、そうして当時の日本におけ人道の頽廃なり、官公吏の非人道性の一つの現われの、歴史的、模範的な現われとでも申しますか、というようなものではないか、これは詳しく申しますと、統計その他でいろいろと現われておると存じまするが、そういう問題から只今お話もありましたが、いわゆる浮浪者狩りをやる、そうしてそれを成るべく人目につかんところに押し込んで、そうしてその後は顧みない、そうして殆んど行政廳がばらばらの形で、自分のポイントだけの責任を遂行して、全体ということは全然顧みない状態になつておる。綜合性が行政になかつた。恐らくこの点は、今後においても相当考えさせられる問題ではないかと存じます。それからそれを取扱つた社会事業に携つておつた人達の、社会事業的な技術と、申しますか、或いは信念、そういうものの欠如というものが、最も大きい起つた原因の重大なる一つだと私は考えます。從つてそういう面に対する道徳的の責任というものが、当時の人に強くかぶさつて來る問題ではないか。これらの問題に対しましては、刑事的な処置は取られておりません。又そうであろうと思います。併し行政的な、或いは道徳的な責任というものは、むしろ病院が、直接に刑事事件として犯した罪以上の、或る責任と、行政的処置を考えて行かねば、將來禍根を残す問題である。この問題が直接関係しましてからの病院の問題につきましては、只今の御報告で盡きておりますが、結局病院がその経営を、営利化して経営にして來たという点から起つて來た問題と、内紛の点と、病院の経営者自身の非人道性、そうしてもう一つはかような精神病院、かような收容所に対する取締というものが、全然と言つていい程行われておらなかつた、こういう点であろうと存じます。そこで私共参りました委員は、只今御報告にありましたように、これを三つの観点から、行政的なものとして何ら触れておりませんので、質問をいたしたのであります。その第一点は、浮浪者一齊收容の際、精神病院の一部を一時收容所として、收容すべきであつたにも拘わらず、直ちに精神病院に送付した責任者に行政的責任があると思われるが、これはどういう考えを持つておるか。これが私は問題の中心を成すと思います。私が申上げました社会事業家としての信念と、技術的欠如と申上げるのはこの点であります。当時の情勢から申しまして、沢山の浮浪者を或る一定期間に街頭から姿を消すような処置をして來るということは、当時の関係者としては誠に氣の毒な状態にある程、これを遂行しなければならない状態にあつたことは、私共もよく了解しております。從つて精神病院の一室にその收容所を持つて來るということは、全然考えないのであります。ただその精神病院は、一角が極く離れておる田圃の中にありまして、そうして從來そこはその地方の隔離病舎になつておつたところであります。でありまするから、そのままその病棟を、精神病院法による病院としてでなく、一時收容所として取扱うに、何ら差支えがないところかと私共は考えて参つたのであります。それを一時收容所とせずに精神病院の一部として、直ちに精神病院法、精神病者看護法によつて処置して來たところに、重大なる私は過失がありはしないかと、かように考えております。從つて入つておるものは全部医者が診断をして、精神病者と診断をいたしております。この診断は、その当否は刑事上の問題になりましようから、我々の別に專門的にいうべきところではありません。併し全部が精神病者ではあり得ない。このような措置は社会事業的にこの取扱は妥当ではない。そのれ一時收容所として少なくともある期間おいて、それから徐々にすべきものであるというのが一つ。その原因は、当時緊急生活援護費は三円六十銭であつたのに、精神病者監置のために支出されておりました費用は五円であつたのであります。おのずから人間の常として、三円六十銭の委託費を貰うよりも、五円の委託費を貰う方がよいということも考えられるのでないか。そこで我々は先ずこの事件を起した、この一齊檢挙、一齊收容をして送つた人達の行政的な考えの間違い、それを精神病者として送らずに、それを一時收容者として送つておつたならば、かような問題は先ず起り得なかつたであろうと、こう考えます。然るに大阪府におきましても、大阪市におきましても、この直接の原因は大阪市でありますが、何らこれに対して考えておらない。かような状態であつては、その衝に当つた人の責任は全然反省もされておらない。考えられてもおらない。又その責任があるかどうかということすら、考慮されておらない状態であるということを、私共は御報告をせざるを得ないと存じます。それからさきの問題は、多く刑事問題に触れる問題が多いと思います。ただ病院を査察する場合においての査察の仕方、これは代用精神病院になつておつて、代用精神病院の患者として取扱われておりますが、代用精神病院は厚生大臣の許可になつております。然るに現在尚かような問題を起した、不始末な病院であるに拘らず、代用精神病院の取消しをなされておらない。これは大阪府知事にも責任があると同時に、厚生大臣にも責任があるのではないか。行政的責任があるのではないか。かように考えるものであります。若しや厚生省におきまして、代用精神病院として、かような問題を起して、既に九月でありまするから、相当の期間がたつておつて、これに対する、或いは行政的などういう措置をされたかは、私共は現地においては知ることはできなんで、帰つて來たら伺いたいと存じておりましたが、何かこれに対する措置がありましたらこの機会に伺いたいと思います。結局問題の中心は、そういう意味において大阪府の代用精神病院を直接監督すべきそれぞれの責任者が、殆んど監督というものは名ばかりであつて、その監督の責任というものを果して行かない、この非人道的なやり方は、何れ裁判の結果発表されると存じますが、檢察廳がこれを起訴いたしましたその起訴の分等は、入手ができておりますから、それは分りますが、この点に対しましては、はつきりすると存じますが、併し今申上げた点は、それが裁判の確定の後にしなくとも、当然併行して考えらるべきものと考えております。以上極く概要でありまするが、この点を附加えておきます。
#13
○中平常太郎君 ちようど私他の委員会に行つておりましたもので、谷口さんからどの程度お話しになりましたか、私ちよつと分りませんが、万事お任せしてありまして、大変精密な御報告があつたと思われますので、申上げることは別にありませんが、我々から答弁を求めたところの書類に対して、大阪市の答弁は極めて強弁的なことを言つておる。それは今草葉君からも言われましたが、一緒に百八十四名を收容する際に、根こそぎトラックへ詰め込む場合に、その辺に遊んでおつた子供は、良家の子供か、何もかも聽かんでトラックへ詰め込んで、有無を言わせず輸送したのでありまして、それが皆精神病者であるということは後から弁明しておる。ところでそれを突つ込んだところが、大阪市の五十嵐君が言うには、それは精神病者と思われる者をよつたのだと言う。そういう場合によれるものではない。それは一つの強弁である。それから又入れて後、これを差別すべき機関があるに拘らず差別していない。そのまま鉄格子の中に入れて、呻吟して泣きわめいておる者を、そのまま氣狂いとして入れて、四百カロリーくらいの食糧しか與えない。大阪は浮浪者で難儀をしておるので、浮浪者はない方がいい、死んだ方がよかろう。よかろうけれどもが、そんなどころではない、人権の尊重から申して……。ただ一人の生命でも全世界にさえ代えられるものではない。そういう大切な人間をそう粗末に扱つて、それは医者が精神病者と診断したから、我々は医者を信頼したのだと、こういう強弁をしておる。そういう強弁が世の中に成立つものかどうか。我々はその点において、大阪市の我々に対する答弁の仕方は極めて不誠意であるということを指摘せざるを得ない。場合によつては私は参議院へ呼びつけて、今一應相当な手段を以て、ああいう仲間に対して、十分な尋問及び審査をして見たいという考さえ持つておるのであります。兎に角あの混乱の中に、浮浪者を收容したのでありますから、沢山の手落ちのあることは我々は承知する。又同情もします。そういう方面から行きますならば、実に同情に堪えないことがありますから、手落ちということさえ言つて呉れれば、それは人情というものは、手落ちは仕方がないが、將來に対する一つの訓戒になりますし、又反省になりますから、我々も又首肯する点があるのでありますけれども、反省をせずして当然なりという結論を出しておるのです。実に強弁も甚だしいものであると思われるのであります。殊に新聞記者に対して話したところの五十嵐君の言を、私がその場合に詰問したところが五十嵐君が言うには、そんなことを新聞記者に言うたことはない。新聞記者にそういう詳しい具体的の話をすべきものではない、況んや記事に書く筈がない。それを言うた覚えがないと、五十嵐君は言つておつたのでありますが、誠にああいう強弁を以て事を葬つてしまうことは、禍根を將來に残すので遺憾に堪えないと思います。詳しいことは谷口委員から申されましたので、多分落ちはなかろうと思いますから、私はこの程度にして府、市の強弁に対して異議を申し上げて置きます。
#14
○委員長(塚本重藏君) 以上発言せられました三君からの御報告は、お聽きの通りであります。参議院がこの二つの問題について調査に行きました場合に、厚生省の方からも調査にお出になつたようでありますが、今三議員の報告について間違いがありや否や、そうして又この報告について当局は如何に考えておるか、これに関連して取られる処置、今後の方針について、この際お述べを願いたいと思います。
 尚厚生大臣の外に説明員として濱野予防局長、東医務局長、金井藥務審査課長の三君が見えております。発言を許すことに御異議ございませんか。
   〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
#15
○國務大臣(林譲治君) 只今詳細なる御報告を拜聽いたしまして、この度の事件誠に遺憾なことがあると、深く我々も存ずると同時に、それぞれの責任のあることを痛感いたしております。尚詳細につきまして、それぞれの委員から御説明をいたす考えであります。
#16
○説明員(濱野規矩雄君) 只今御報告を頂き、又私共の方からの調査もありまして、いろいろ調査をいたしまして、誠に申訳ない次第と深くお詑を申上げる次第であります。
 只今のお話の中の代用精神病院の閉鎖問題でありますが、九月十一、十二日に報告がありまして、九月十三日に直ちに中に入つておりました患者、代用精神病院の患者四十二名が、外の病院に轉院をさせられました。又おりました私費の患者十九名に対しましては家族を呼びまして、それぞれ相談して引取らせまして閉鎖を事実上命じました。只今現地の方から代用の不許可の申請が当局の方にありますので、不許可をする予定でおります。それが終れば実際におきましては、直ちに閉院を命じまして処置をいたす積りでおります。尚関係者の処罰、その他につきましては、只今大臣の方からお話の通り、私共といたしましてはも慎重に考えて、今後こういう事件が二遍とないように、全國各地とも十分調査いたしまして、未然に防ぎたいと思います。尚先般ここで申上げて置きましたが、只今谷口議員から御発言の通り、七百五十二名という者が、二十二日現在の数字でございます。あと不明の者が七名残つております。七百五十二名、そのうち七名が報告の通り亡くなりまして、うち二名が篤志解剖がせられたのであります。亡くなつた子供は七名のうち六名までが二才であります。六才の子供が一人含まれております。大変申訳ないと存じます。これの調査でございますが、只今お話の通り厚生省におきまして、直ちに調査のための委員会を作りまして、特に小林予防衞生研究所長を委員長としまして、講師の方々の御参集を願いまして、特に中村敬三博士を團長としまして、現地に派遣をいたしまして調査をいたしました。谷口議員からお話もありましたが、毒素であるという推定がいたされたのであります。これもよく調査するためにその資材を持帰りましていろいろ調査いたしました。丁度本日におきまして全体が明らかになりまして、今日この席上で初めて発表することになるのであります。ここで皆様方に御報告しまして、再びこういう過失がないように極力努力したいと思います。只今谷口委員からお話のように一つのヂフテリアのアナトキシンを作りますのに、二十リットルを一單位として檢定を受けることになつております。製造の方法はどのような方法をとつても差支ない。二十リットルの檢定は、一つの壜の中に入つておることが原則としてとり入れられておるのであります。谷口議員その他、私達関係官が聽きますところによりますと、五リットルの壜を四本に移しまして、これの制作に当つたことは事実であります。五リットルの壜を四本の壜に移しまして、檢定を受けなければならない規則になつておる。これははつきりとした規則であります。製造所におきまして、この四本の壜から一本に纏めることなくして、他の壜から液をとりまして、谷口議員のお話の通り、千本にしまして、これを抜取り檢査といたしまして、八本を取つたのであります。八本を取りました中の、六本を予防衞生研究所で、直ちに試驗をいたしまして、それが何ら差支ないので、これを檢定番号一千十三番としてやつたのであります。今度事件が起りましたので、残つております、保存しております二本を取り出しまして、そういう時の場合に、いつものはておりますので、その事件の時に、直ちに試驗したのでありますが、これも同様何ら心配がなかつたのであります。檢定の方から申しますと、八本のものがすべて無毒である。何ら心配ないものであるという檢定であつたのであります。ところがこういう事件が起りまして、その症状たるや、どうも毒素らしいというので、現地に行きました方が、どうも作り方が一緒にしなかつたらしい。こういう報告を、第一回に出しました柴山技官、黒川技官から齎らしまして、又行きました者から、そういう毒素らしいという感じを持ちました。結局その製造過程を綿密に調べよう。小川課長その他も現地に一緒に参りまして、調査しましたのでありますが、その時、先程お話の秋山所長が、病氣で寢ました後、工藤という技術主任が制作をいたしました。これに対して、実地にやつた方法によりまして、やつて見たのでありますが、若干この間不明瞭なところがありますが、四本を混ぜなかつたということの事実は、残つた千本から私達が調査して行きますと、はつきりとこれがするのでありあす。その一つはその壜の番号の著いております中で、約四百番までは何ら変化がない。要するに心配がないものである。その事実は調査した方も、何ら心配がなかつたというのであります。五百番、六百番、七百番、それから八百番の或るものにおきましては、何ら変化がないのでありますが、九百番と八百番の奥の方の番号が入つておりますのは、毒素が認められるのであります。同時にこれを蝋紙の上に液をたらしまして、その毒素を調べて見ますと、全部こうした証拠がはつきりとしております。こういうことがはつきりといたしまして、毒素も約四分の一乃至八分の一の毒素があつたという、いずれも報告を受取つております。尚その液に対しましては、あらゆる実驗、例えば外の血清を加えて、動物に注射するというようなことで、立派に毒素であるということを、はつきり昨日中に完結いたしまして、今日報告の大半を受取つた次第であります。
 大変申しわけないできごとであり、又日本始まつて以來、随分長い間予防注射をして参つたのでありますが、こういう事件は日本としては最初であります。又御審議願つた予防接種法施行以來、間もなくこういう事件が起りましたことにつきまして、私達は重々申しわけないと考えさせられておるのであります。原因は今申しました製造過程におきまして不注意に行われたことであります。谷口委員が二本づつ抜き取つたらいいというお話ですが、それはいけないのであります。規則におきましては、全部一本の壜から取りましたものを、檢定する、四本の壜からそれぞれ八本にして檢定に出すべきものでありまして、檢定する量が二十リッターとしておりますが、四本に作ればその四本のものを一本にかき交ぜまして、それを分注して、それを八分通りしておけば、こういう間違いはないと思うのであります。これは一にその製造の過程におきまする全くの不行届でありまして、その責任は私たちが負わなければならんと思うのであります。只今四名のインスペクターを現地に派遣しておりますので、その監督員が分注いたしましす時乃至は今の檢定の時抜き取りまして、製造の過程におきましていつも立合つておるのであります。たまたまその分注しますときに、監督員が立会つておらなかつた点に、こういう間違いが起きたのであります。監督についていろいろ調査しておるのでありますが、何せ仕事が多くなりまして、監督員がそのときにおらなかつたことを非常に恐縮しております。尚もつと一層これにつきましてはよく調査して置きたいと思うのであります。尚私達といたしましては、先般御報告の通り、原因の如何を問わず、國家において十分考えなければならない問題であると思いまして、防疫課長を、大臣の代理といたしまして現地に出しまして、慰問並びに弔問をいたしますと同時に、一層この問題につきましては、いろいろと調査いたしましたような次第であります。大変不手際なことで申し訳ない次第であります。又尊い犠牲になられた方には衷心より御弔意申上げ、お詑びを申上げるものであります。
#17
○中平常太郎君 本省に対して要望もございますが、その前に一つ今谷口委員にちよつとお聞きしたら、そのことはお話していなかつたと言うので、私から補足しておきたいと思うのであります。モルモットを使用して、その有毒無毒の問題は直ぐ分るが、モルモットに注射したら、有毒の場合は直ぐ分るので、直ちに翌日は死んで行くということになるのであります。モルモットをコルペイン二十リッターを五リッター四つ使つてやつておるが、その場合に四つのモルモットを使えば宜しいけれども、二疋しか使つておらん、それでモルモットは助かつたかも知れないが、コルペインの中に藥品があつたことになるわけであります。二十リッターのコルペインを、五リッターを四つ使つてそれぞれモルモットを使つてやればよかつたのでありますが、一つのコルペインに混合せてやれば、それはモルモットに要らずに済むわけであります。併しモルモットは二つしか使わなかつた、その使つていないところに原因がある。既に試驗していないものがあつた。生体に対して試驗していないとうことが、製造過程における不備な点を指摘することができるのであります。それから檢査員がやつたように言つておりますが、今あちらでやつております檢査所が二十ヶ所でありますが、現在抜き取り、或いは注意を與える場合に、どうも四人では間に合わん、あつちこつち各メーカーを廻りますにも相当交通上の時間もかかりますし、実際におきましてその大事な、強制的にやらなければならん注射と仰つしやるが、その過程を十分な熱意と注意を以て見る時間がない、或る程度は委して出て行つてしまわなければならんということになるのは、將來の接種問題については、ああいうような粗雑のことでは、國民が信用をおかない、どうしてももつと檢査官を殖やして、十分にその製造過程に対して注意を與え、尚そこに現場におるというところまで行くべきだと思うのでありまして、これは本省におきましては新らしい大臣にお願いしたいのでありますが、どうしてもこれは予算を取つて、もつと檢査官の数を殖やして貰いたい、そうしなければ二十軒もあるメーカーは、ぐるぐる廻れません。絶対にそれは手落ができるわけであります。そういうわけでありますから、そういう方面は本省において將來お考え願いたい思う。この起きた問題は悉くここで実際今の林大臣には何ら責任はないようでございまするけれどもが、引続いてやつておられるのでありますから、何もかも不足はあなたに申上げたいのでありますが、それは御安堵を願いたいのであります。予算を取つて貰つて、檢査官をもつと取つて貰うということは強制的にやらんと、京都の府の衞生部長の方に電話がかかつて、お前はできておるか、こういう電話をかけておる、お前はどうなんだ、強制的にいやでも何でも注射をやらす、出生して六ヶ月後のいたいけない子供に注射しておる、手は腫れ、腕はどうなつておるというと、腫れ上つておる、親は実に興奮して衞生部長にお前が出たらどうだと、誠に市民は実に非常な憤慨をしておるのであります。秋山所長はそのために自責の念にかられて、自決なさんとする傾向もあつたくらいでありますが、非常にあの人は人格の高い人だそうでありますが、自分の病氣中にできたことで、誠に申し訳ないということで非常に心配されておるのであります。併し旧八聯隊の中を見ますと、急患室やら、兵舎の室やら、経理室やら何もかも黒い机、粗末な窓、杜撰な講堂が部屋でありまして、それで細密な細菌を拵え、大事な注射器を拵えるというのは、大体それでやらした人が間違つておるといわなければならん、最近は黴菌が入るから窓は二重窓にして、通路から中へ入るのには、一遍消毒しなければ、次のドアの中へ入れないという、そうでなくては空氣中の黴菌の防衞はできない、窓は空け拂つて、その近辺のきたない兵舎の残骸でやつておるのでありますから、とても不潔で、こういうところで、人間の体に注射をするような材料を作るべきでないと、入ると直ぐ私は思つたのであります。そういうところを許可したことも、厚生省として間違つておる、こんなところでは注射はしちやいかんということを、初めからいうべきだつたと思うのであります。殊に日赤が初めて作つた藥でございまして、ジフテリアの注射は、あれは初めて作つた注射でありまして、初めて作つたものにこういう不手際をしたのでございまして、何とも國民に対して申し訳のないひどいショックを國民に與えておりますが、これは全國通じて將來注射の問題、予防接種の問題は非常な危惧の念を起すと思われる、又これを防衞することも困難である。あなた方は注意してやるといえばいい得るように思われるのであります。どうも法律上こんなものは罰金という……。これは非常に重大な問題として大臣としてお取扱いを願いたいと思うのであります。
#18
○山下義信君 先程から委員の調査報告がありまして、政府も又御報告がありまして、事件なり、問題なりは明白になりました。要するに、不可抗力ではないのでありまして、人爲的にできた問題事件であります。
 先程からのいろいろの御意見を承わり、又厚生大臣以下政府の各位のお話を聞いておりますが、ただ一点私伺つておきたいことは、どうも責任の帰趨というものが明白でないようであります。又その責任をどういうふうにとつているかということに対する処置についての、明確な御意見がなかつたようでありますので、その点を伺いたいと思うのであります。即ち厚生省としては、この二つの問題に対しまして、大阪の脳神経病院の問題、京都の注射事件の問題、この二つの問題について如何なる責任をおとりになり、その責任についてどう御処置相成るか、この点を伺いたいと思います。又殊に京都の注射事件は、只今委員の報告がありましたように、貴重なる人命を損じておる、これに対して厚生大臣は、なぜ京都にお出でにならなかつたか。又厚生大臣は差支えがあるならば、なぜ厚生次官を行かなかつたか。政務次官がなぜお出にならなかつたかというのであります。今日朝野を挙げまして、政局は非常に微妙な点に立つておりますけれども、そういう党利党略よりは、尚國民が重しでありまして、これはただ数人の子供が死亡したというようなことではなくいたしまして、全國民が関心を持つております。ただ予防接種というような、そういう医療的な厚生行政の点のみではなくいたしまして、政治というものに対する、政治の親切と申しまするか、政治への信頼性と申しまするか、行き届いた政治を全國民が熱望しておるのであります。敗戰以來全國民が、幾多の内閣が変りましても、まだ立ち上ることのできない今日の日本の自主性のない政治の現状に対して、國民が政治の行き届かないとおにつきましては、非常に遺憾に思つておるのであります。これらの事件に対しまして、当面の責任者であります大臣が、わざわざ京都に赴いて、これらの禍いを受けた者に対しまして、懇切丁寧に弔問することをなさいましたならば、如何ばかりか全國民が感じたことであろうかと、本員は思うのであります。なぜ大臣はお出にならなかつたかと思うのであります。私は事を軽視なさる傾向のあることを、頗る遺憾とするのであります。この点御釈明を願いたいと思います。且つこの予防注射によりまして、死亡いたしましたそれらの方、その遺族たちに対しての弔慰金、金額を以て償うことはできませんけれども、どうれ位政府としては誠意をお示しになる考えでありますか、お考えを承わりたいと思います。
 第三にはこういう事柄が厚生省の中に起きましたこと我々といたしましても、実に遺憾に存じます。厚生委員といたしましも、遺憾に存じますけれども、私はこういうことは偶然に起きたのではない。ために余程注意をいたしませんと、厚生省の中から、厚生省の行政範囲内からは、今後又おきるかもしれない、それはその予防注射液の、製造者が不完全であるとか、或いは脳病院の設備が不十分であるとか、その処置がどうであるかというのでなくして、私共がこの二つの事件、二つの問題をもちまして、厚生省に対する一つのなんと申しますか、大いなる注意が與えられたものであると、私はとりたいのであります。実はつまり厚生省の綱紀がゆるんでおるのではないか。厚生省の中に組織の欠陥があるのではないか。厚生行政が弛緩しているのではないかという点を思うのであります。でございまするからこれらの問題に対しまして十分責任を明かにいたしまして、どこに責任があるか、何人が責任を負うのであるか、それぞれ責任に当ります者の処置、各々の法規もございましよう、又現に今日問題になつております國家公務員法の、すでに施行せられてありまする面におきましても、それぞれ法規もございましよう。ございまするから十分嚴重なる御処置相成るお考があるか。その点を承わりたいのであります。尚且つこの問題そのものが、本院の議場におきまする議題になりますということは、或いはないかは分りませんけれども、厚生委員会関係の請願の報告が本会議にあると思います。その機会に、厚生大臣は本会議の議場に御出席になると存じますから、そういう請願陳情の委員長報告があります機会に、この問題に対しまする政府の所信を、全國民に明かにされまして、今後予防接種に少しも恐れないように、全國民が信頼をいたしまして、保健衞生行政の法規に從つて、國民が安心してこれに服從のできますように、又この問題に対しまする厚生省のその責任の帰趨を明かにする言明を、我が参議院の本会議の議場におきまして厚生大臣から私は承りたいと思います。以上の点につきましての大臣の御答弁を求めます。
#19
○國務大臣(林譲治君) 誠に只今の仰せのこと御尤もと存じます。丁度議会開会中でもありまするし、丁度私の今日の立場であつたもので、私共が向うに参らなかつたということは、今になつて考えまして誠に自分の手落ちであつたことを痛感いたします。尚お話によりまして、機会がありましたならば、特に所信を披瀝いたしまして、尚厚生省の内部におけるところの、弛緩の問題ではないかというような御注意を受けたわけでありますが、今後在職いたしております間、一段とこのようの事実を深く感銘いたしまして、今後再びそういうことのないように、この上とも引締つて事を処理いたして参りたいと考えます。尚処置の問題につきましては、行政上の処分などもあられるかとも考えますから、責任を明かにすべきものは明かにいたしますし、又我々責任を取るべきところのものにありましては、十分責任を取つて、そうして今後再びこういうことを繰返すことのないように、私共は努めて参りたいと考えます。
#20
○山下義信君 本員は只今の大臣の御答弁を満足するものであります。どうか十分御実行を切望いたします。
#21
○小杉イ子君 私は大臣を引受けられたばかりの現厚生大臣を責めたいとは決して思いません。併しながら小さいことであるのでございますが、注射液の許可を受けたいと思つて厚生省に幾度か、いくら御馳走をしても許可がございません不幸な者もございます。又小さいことではございますが、あのマッチなどは、厚生省はどうして國民のために許可したか。これは良い物として許可したものであるか。それとも替玉で許可したものであるか。それとも何かの事情で許可したものであるか。例えば五円のものを十円にも二十円にもつくようにマッチを配給していることは、一度責めたいと思つておりました。これは今までの厚生省が不注意であつたこと証明するものであると思つて、いつか責めたいと思つておりましたが、いま申させて頂きます。最早これはマッチのことだけではない。又注射液のことだけではない。その裏面に携わることもそういう惰性から來たことであると思うのでありまして、今後厚生省に対して、大分問題を引受けているところの厚生課は一層のこれから注意を願いたいということを、この際申上げておきます。
#22
○草葉隆圓君 先きの予防局長の御答弁の中に、大阪の脳病院は廃止処分にしたということでございましたが……。
#23
○説明員(濱野規矩雄君) 閉院ということであります。
#24
○草葉隆圓君 閉院処分にしたという御答弁でございましたが、それはどういう手続きでいつおやりになつたか。自然患者もおらないからいわゆる閉院状態になつておるのでありますが、どういう処置をお取りになつたかどうか……。
#25
○説明員(濱野規矩雄君) 患者は今申上げましたように、代用精神病院の患者は、外の病院に移しまして、その他の患者は府におきまして引取らせました。自然に今おつしやつた通り閉院をいたしたわけであります。
#26
○草葉隆圓君 その点が今後の問題の一つの行き方になると思う。閉院を命じたのではない。自然に閉院状態になつているので、そうすると代用精神病院の取消の必要はないことになりますが、今の御答弁により、患者が居らず医者が檢挙されているので、自然と閉院状態になつているというので、行政的処置をお取りになつたというのじやないと思うが、この点更にちよつと承りたいと思います。
#27
○説明員(濱野規矩雄君) 取り敢えず閉院を命じまして、それから今の府の問題が解決しますれば、こちらの方から代用精神病院の取消が参ることになります。
#28
○草葉隆圓君 いつどういう方法で御命令になつたか、私共が参りましたときは、不幸にしてそれを聞きませんでしたが、或いは書類か何かで……。
#29
○説明員(濱野規矩雄君) こちらから命令は書類でいたしておりません。府がそういう取扱をいたしまして、こちらの方に代用精神病院の許可の取消を申告いたさせることにいたしております。
#30
○草葉隆圓君 そうしますると、まだそういう処置をお取りになつていないということであいますか。
#31
○説明員(濱野規矩雄君) さようであります。
#32
○井上なつゑ君 先程谷口議員から、大阪の脳病院のことを承つておりましてつくづく考えたことでございますが、この病院の組織と申しましようか、病院内が極めて乱脈であるということ、厚生省はこれに対して行政方面からもいろいろなさるでございましようけれども、査察官を幾らお殖やしになつても、実際仕事をしている人がしつかりしなければ仕事ができないと思うのでございます。そして又病院の職員が、いつもいつも査察官に監督しておられなければならんという、そういう職員では患者を委しておかれないと思います。これに対して厚生省は、院長が病氣で欠席して、副院長が七十以上の副院長で、代用の医者も來ない。院長の職責というものはそんな軽いものではないと思います。病氣であつたり七十、八十になつてからは、病院のあれは取れないと思います。それから又院長に代つて事務長が横暴をするというような、そういうことは殆んど許されないと思います。又大切な患者の看護に当る看護婦長が、事務長と一緒になつて食糧の横領等をすることは以ての外だと思いますが、こういうような病院管理について、もう少し厚生省は力を入れるお氣持はございませんか、それを伺いたいと思います。それからもう一つ時間がありませんが、その後厚生省の一つの問題となつております、輸血の問題を少しお話して頂けますれば、非常に幸いだと思います。
#33
○中山壽彦君 最近病院に入院いたしております患者が輸血療法を受けまして、本病は治癒して退院をいたしましたが、退院後給血者より強度の黴毒の感染を受け、誠に不幸な状態に陥つた事例が、東大附属病院、或いは日赤産院に起つたように新聞紙上で大きく報導をされているのであります、又いろいろの関係でこれが秘密裡に取扱われまして、外に漏れていない事例もあるように承つております。若しこういうような事実が本当でありまするならば、今後必要に應じて、安心をして輸血療法を受け得ない事態を惹起いたしますので、この際速かに適当な方法を講じなければならないと存じます。昨年からこの輸血の取締りが非常にルーズになつておるということを承つておるのでありまするが、何故にこの取締りがルーズになりましたか。その関係と將來これに対する取締りの強化等について、当局の御所見をこの機会に承つておきたいと存じます。
#34
○説明員(東龍太郎君) 只今山中委員からお話がありました輸血に基く黴毒の発動の問題は、私共の只今まで承知いたしておりまするところ、東大附属分院の一件、日赤産院の一件、共に事実であります。目下東京都におきまして、両病院について正確なる事実を調査いたしております。本日午前中にその調査が完了いたしまして、厚生省にも報告を受けることになつておりますので、事柄の事実そのものにつきましては正確を期しますために、それらの報告を受けましてから機会が與えられますれば、勿論あると存じますが、とに角輸血に基く黴毒感染であることは事実と存じております。輸血の取締りがルーズになつたというふうなお話でございましたが、これも私はその通りと存じます。元來昭和二十年の二月二十二日付で、輸血取締り規則が省令を以て出されましたが、不幸にしてそれは戰争の末期でありました。既に社会情勢が非常に混乱をいたしております際に規則はできましたが、その当時といえども、その規則が非常に嚴格に守られておるというふうには認められないということを私も漏れ聞いております。当時の実情は私自身はよく存じませんが関係者からさように聞いております。昨年の十二月末日をもちましてこの規則は失効いたしました。厚生省といたしましては、輸血取締りの規則を尚存続することを希望いたしておりましたが、いろいろの事情で、これが失効いたして今日になつております。從つて規則がなくなりましたために、或いは以前より尚一層ルーズになつたというふうな事実があるのではなかろうかと存じております。從つて私共といたしましては、今回の事件を契機といたしまして、再び輸血の取締りに関する法律を作るべきであるという結論に到達しております。早速厚生省におきまして、私共の医務局におきまして、取締りに関する法律を起案いたす準備をいたしております。成るべく速かに而も進歩いたしました輸血の技術にふさわしいような立法をいたしたいものだと存じまして、各方面の專門家の衆知を集めまして、新らしい観点からできる限り、完全な取締りの法規にいたしたいと存じておるのであります。遺憾ことには、如何に立派な法律を作りましても、現在の医学の力を以ちましては、絶対に輸血によつて黴毒或いはその他の疾病の傳染を防ぐという方法はないわけでございます。と申しますのは、如何なる医学的の檢査を十分にいたしましても、その血液それ自身が全く無毒であるということを証明することができないという状態で、尚具体的に申しますれば、黴毒の場合には、黴毒に感染いたしましたその血液中には、恐らくは黴毒の病原体が游泳しておるだろうと思われるのにも拘らず、その人の身体的、特に血液上の性状においては、何らの反應も示さないという時期が、恐らく数週間はあるだろうということを伺つております。從つてその期間におきましては、あらゆる檢査をしても、而もそれが陰性であるにも拘らず、その血液によつて黴毒に感染し、或いはマラリアを発病するということはあり得るのでありまして、又事実今までさような例証があるということを聞いております。從いましてこういうふうなギヤップがあるということを、私どもは念頭に置きながらそれでも完全ではございませんが、成るべく完全に近いような立法をいたしたいと存じておるのでございます。今回の事件は輸血取締規則があつたならば、防げたのであろうかということが問題になると思いますが、私が今までに聞いておりますところでは、日赤の場合は少くともこれ以前の輸血取締規則に何ら反するところがございません。あらゆる手段を講じてやられた結果の発病のように聞いております。それから東大分院の場合も、今回に限つて、特に何らかの手を省いたとか、不完全であつたとか申すのではありませんで、從來行つております数十例、数百例と同じ手続と同じ手段によつて行われた結果の発病であるということでありまして、この点につきましては法律ができましても、不幸な場合はかような例が起ることは予想されるのでありますが、併しながら法律がありますのと、ないのとでは、やはりそこに大きな違いがあるということは、これは私ども十分感じます。從つて私どもといたしましては、輸血取締りに関する法律をできる限り速かに作りたい、そのためには日本医師会の協力をも仰ぐ予定になつておること申し添えて置きます。
#35
○山下義信君 議事進行につきまして発言したいと思います。今回当委員会で調査いたしました問題に対する今後の我が委員会としての処置につきましては、委員長並びに理事の各位にその取扱い方をお委せいたしまして、本日はこの程度でこの問題は打切りを願いまして、その他の日程の議事の御進行を願いたいと存じます。
   〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
#36
○委員長(塚本重藏君) 大阪の代用精神病院の問題、並びに京都におけるジフテリア予防注射に関する問題、或いは只今指摘せられました東大病院の黴毒患者の輸血問題等々、いろいろ問題が頻発いたしましたことは誠に遺憾でありますが、この問題につきましては、尚厚生委員会といたしましても、慎重に考慮の上善処しなけらばならない問題が残されておると考えますが、山下委員の発議の通り、委員長並びに理事におきまして、よく打合せまして対処することにお願いいたしまして、本日はこれを以て散会したいと思いますが、御異議ございませんか。
   〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
#37
○委員長(塚本重藏君) 御異議ないと認めます。これを以て散会いたします。
   午後零時五分散会
 出席者は左の通り。
   委員長     塚本 重藏君
   理事
           谷口弥三郎君
           姫井 伊介君
   委員
           中平常太郎君
           山下 義信君
           草葉 隆圓君
           中山 壽彦君
           紅露 みつ君
           井上なつゑ君
           小杉 イ子君
           穗積眞六郎君
           藤田 芳雄君
  國務大臣
   厚 生 大 臣 林  譲治君
  政府委員
   厚生政務次官  團  伊能君
  説明員
   厚 生 技 官
   (予防局長)  濱野規矩雄君
   厚 生 技 官
   (医務局長)  東 龍太郎君
ソース: 国立国会図書館
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